Hipotiroidismo y gestación

Presentación del tema: "Hipotiroidismo y gestación"— Transcripción de la presentación:

1 Hipotiroidismo y gestación
Hospital Virgen Lirios Alcoy Hipotiroidismo y gestación                          Endocrinología: Dra. Pino Navarro Téllez Ginecología: Dra Beatriz Gómez Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy Servicio Laboratorio: Dr José Sastre Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy Febrero 2014

2 Fundamento teórico

3 Índice Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación Recomendaciones internacionales Recomendaciones nacionales Aplicación a nuestro medio

4 Requerimientos de yodo durante gestación y lactancia
En mujer gestante:  50% requerimientos IOM: 200 g/d OMS: 250 g/d En lactancia materna: IOM: 290 g/d Durante T1, el desarrollo neuronal del feto es totalmente dependiente de las HT maternas Aumento del 50% de requerimientos de yodo en mujer gestante por aumento del 50% en la síntesis de HT. Estos cambios pueden agotar las reservas de yodo y causar un hipotuiroidismo al final de embarazo por défitic de yodo en mujeres eutiroideas al ninico del mismo. Endocrinol Nutr. 2013

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6 Fisiología de las HT en la gestación
Aumento HCG (pico sem 10-12):  50% producción de T4L y T3L (T4L afectada por niveles de yodo)  TSH:  T1 hasta 60-80% sem 10, luego se recupera progresivamente sin llegar al valor superior de la población general Rangos de referencia TSH y de T4L no aplicable a gestantes Gestación: aumento TBG y descenso albúmina: ojo con el método para medir T4L Aparte aumento de TGB cxon aumento de T4T x1,5 valores de referencia

7 Índice Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación Recomendaciones internacionales Recomendaciones nacionales Aplicación a nuestro medio

8 Consecuencias del hipotiroidismo sobre la gestación
Hipotiroidismo clínico (HC) Hipotiroidismo subclínico (HSC) Hipotiroxinemia aislada T4L Hipo o hiper subclínico: consecuencias negativas establecidas en la gestación Hipo subclínico: impacto potencial sobre: Saluda materno fetal Asociación con aborto y parto pretérmino (mujeres eutiroideas con aTPO/aTG positivos) Se diferencain por T4L (rango de normalidad por trimestre)

9 Definición HC e HSC en gestación
HC: TSH  con T4L  TSH > 10 mUI/L HSC: TSH entre 2,5-3,5 y 10 mU/L con T4L normal Hipotiroxinemia aislada (HA): TSH normal con T4L inferior a percentil 5 o 10 T4L: Equilibrio dialisis o ultrafiltración: los mejores pero laboriosos y costosos (separan fisicamente T4L de T4 unida antes de medirla) Inmunoensayos; sujetos a error (Ac): TBG aumentada suele dar T4L elevada y albíúmina baja da T4L baja. Aunque en la prçactica suficientemente precisos para trastornos clínicos. Los valroes de referencia varian mucho según métodod, a´si que se requiere valores de normalidad especçificos (imposible) En gestación escasa relación entre logTSH y T4L (cambios en el set pojnt hipot hipof) TSH mucho más fiable que T4L Son deseables limites de nromalidad de T4L por trimestre Debatido si hipotiroxinemia aislada tiene efectos deletéreos sobre feto. Descrita disminución tests psicomoteres en la descendencia pero problemas metodológicos. Otro estudio similar en Holanda. Pte resultados estudio tto sobre IQ niños a los 3,5 años.

10 Hipotiroidismo clínico
2-3% de mujeres edad fértil tienen TSH elevada, de las cuales 0,3-0,5% tienen HTC y 2-2,5% tienen HTSC (en USA: en áreas yodo deficientes mayores) Anticuerpos antitiroideos presentes en 50% del HTSC y en más del 80% del HTC.

11 Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Compl. obstétricas asociadas a HSC: Infertilidad, aborto, RCIU, desprendimiento de placenta normalmente inserta, parto pretérmino Asociación aún no establecida (SEEN-SEGO 2012) Repercusiones de HSC en descendencia: controvertido Beneficio del tto: no trabajos concluyentes (SEEN-SEGO 2012): Negro 2010, CATS 2012 Hay una revisión francesa que con corte TSH 2,5 encuentra 26% de las gestaciones.

12 Hipotiroxinemia aislada
T4L disminuida con TSH normal Puede deberse a déficit de yodo / metodología Única comorbilidad descrita: discreto peor rendimiento psicomotor de los hijos No se ha demostrado que el tto lo mejore

13 Índice Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación Recomendaciones internacionales Recomendaciones nacionales Aplicación a nuestro medio

14 Guía Cochrane “Ante la limitada evidencia referente al tto del HSC, es difícil justificar la implementación de un programa de cribado universal para detectar la disfunción tiroidea en la población gestante” Hasta que no se disponga de evidencia a favor o en contra del despistaje universal, se debe testar a las pacientes de alto riesgo y dar tto con levotiroxina en mujeres hipotiroideas. Cochrane Database Syst Rev Jul 7;(7):CD doi: / CD pub2. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA. Rec 72: Rec 73 es por la falta de evidencia de beneficio del v la hipotiroixinemiaaislado Rec 74: no estudios

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16 Niveles de evidencia

17 Rango normal de TSH en gestación (I)
 niveles normales de TSH por el  HCG Aumenta a lo largo de gestación pero sigue siendo  a no gestantes. Más bajo en gemelares TSH detectable por debajo del rango NO asociado a patología Poner tabla 2. Descenso aprox del límite sup de TSH de 0,1-0,2 y del límite inf de 1 mUI/L, debido al aumento transitorio de BHCG. TSH va subiendo en 2 y 3 tr pero sigue siendo inferior a no gestantes. En un pequeño porcentaje de mujeres incluso puede estar suprimido y es normal. Mujeres negras y asiáticas tienen TSH 0,4 inferior a caucásicas. El hipertiroidismo subclínico NO se ha asocaido a malos resultados obstétricos ni en el RN así que TSH baja detectable no relevancia clínica.

18 Rango normal de TSH en gestación (II)
Recomendación 1: se deben aplicar en población gestante rangos de referencia específicos por trimestre para la TSH (nivel B) Recomendación 2: si no se dispone de rangos específicos para TSH determinados por cada laboratorio, se recomiendan los siguientes (nivel I): T1: 0,1-2,5 mUI/L T2: 0,2-3 mUI/L T3: 0,3-3 mUI/L Nivel I: evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra Se coge 2,5 no solo porque se proxima al percentil 97,5 sino porque se ha evidenciado mayor morbilidad por encima de este.

19 Rango normal de TSH en gestación (III)
Nivel I: evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra

20 Rango normal de T4L en gestación
Equilibrio dialisis o ultrafiltración: los mejores pero laboriosos y costosos (separan fisicamente T4L de T4 unida antes de medirla) Inmunoensayos; sujetos a error (Ac): TBG aumentada suele dar T4L elevada y albíúmina baja da T4L baja. Aunque en la prçactica suficientemente precisos para trastornos clínicos. Los valroes de referencia varian mucho según métodod, a´si que se requiere valores de normalidad especçificos (imposible) En gestación escasa relación entre logTSH y T4L (cambios en el set pojnt hipot hipof) TSH mucho más fiable que T4L Son deseables limites de nromalidad de T4L por trimestre

21 Despistaje Recomendación 72: no evidencia para recomendar determinación universal de TSH durante T1 (nivel I) Rec 72: Rec 73 es por la falta de evidencia de beneficio del v la hipotiroixinemiaaislado Rec 74: no estudios

22 HC en tto previo Recomendación 15: optimización PREgestacional de TSH con objetivo < 2,5 mU/L (nivel B) Recomendación 13:  dosis de levotiroxina a 9 comp semanales ( 29%) desde la primera falta (nivel B) Recomendación 18: tras parto volver a dosis previa y control TSH a las 6 sem (nivel B) Más de la mitad de las pacientes con hashimoto precisan aumento de dosis en postparto con respecto a la dosis pregestacional. En el tto de mujeres con hashimoto adecuadamente tratadas y controladas, no se requiere ninguna potra intervención obstétrica adicinal .

23 Tratamiento del HC No hay estudios acerca de beneficio tto de hipotiroxinemoia aisalda y tampoco está claro que tenga consecuencias (pte publicación ensayo tto)

24 Tratamiento del HSC Recomendación 8: el HSC se ha asociado con resultados maternofetales adversos, pero no hay suficiente evidencia para recomendar tto si aTPO negativo (falta de estudios) (nivel I) Recomendación 9: se recomienda tto con levotiroxina en mujeres con HSC y aTPO positivos (nivel B). Desacuerdo de un miembro del comité Hay datos retrospectivos que apoyan outcomes adversas derivadas del HSC y es razonable considerar su tto. Sólo un ensayo randomizado controlado mostró reducción de outcomes en aTPO positvos dando T4 en semana 9 (negro). Otro ensayo randomizado controlado demostró un descenso en parto pretérmino y aborto en en “eutiroideas” (TSH<4,2) con aTPO positivos tratadas con T4 en primer trimestre. Desacuerdo de un miembro del comité (son 11, incluido Negro)

25 Endocrine Society Guideline
foto

26 Endocrine Society Guidelines
Despistaje en gestación: no acuerdo (algunos universal, otro sólo en alto riesgo) Recomiendan tto de HSC (TSH > 2,5 mUI/L en T1 y 3 mUI/L en T2): con levotiroxina 50 g/día En aTPO + (nivel B para obst, nivel I para neurol) En aTPO - (nivel C para obst, nivel I para neurol) Rec 72: Rec 73 es por la falta de evidencia de beneficio del v la hipotiroixinemiaaislado Rec 74: no estudios

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29 Índice Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación Recomendaciones internacionales Recomendaciones nacionales Aplicación a nuestro medio

30 Recomendaciones nacionales
Foto seen sego

31 Documento consenso SEEN / SEGO
Recomienda cribado universal de HC antes de la concepción o en primera visita antenatal (HSC) No cribado de hipotiroxinemia aislada España: sólo 4 trabajos indican VR de sus poblaciones (Aragón, Cataluña, Cartagena y Jaén). En el resto de casos se recomiendan valores ATA. La mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo (250 g/día) Difícil recomendar tto del HSC. El tto se PUEDE indicar si el HSC se asocia a aTPO +.

32 Valores de referencia de TSH en gestantes españolas
Aragón(1) 0,41 – 2,63 0,15 – 2,59 0,28 – 3,48 Cataluña(2) 0,12 – 4,75 - 0,28 – 4,48 Cartagena(3) 0,13 – 3,71 Jaén(4) 0,23 – 4,18 0,36 – 3,89 0,30 – 4,30 Asturias(5) 0,17 – 4,15 El Bierzo (6) 0.50 – 3,60 Valencia (7) 0,51 – 4,34 “Pool” 0,26 – 3,88 0,34 – 3,61 0,29 – 4,09 1. Bocos- Terraz JP. BMC Res Notes. 2009 2. Vila L et al. Thyroid 2010 3. García de Guadiana L et al. Endocrinol Nutr 2010 4. Santiago P et al. Endocrinol Nutr 2011 5. Aller J et al. Endocrinol Nutr 2013 6. Lombardo M et al. Endocrinol Nutr 2013 7. Olmeda MC et al. Congreso SVEDyN 2013

33 Prevalencia HC e HSC en gestación España
H.Clínico H.Subclínico Límite Sup. TSH Aller J et al. (Endoc y Nutr 2013) ,6% (71/4461) ,6% (250/4461) 4,15 mU/L (Oviedo) Aguayo A et al. (J Trac Ele Med Biol 2013) 1.6% (33/2104) ,7% (286/2104) 2,5 mU/L (País Vasco) Rebagliato M et al. (Epidemiology 2010) % (33/2104) mI/L (Cataluña, País Vasco, Valencia) T4L: Equilibrio dialisis o ultrafiltración: los mejores pero laboriosos y costosos (separan fisicamente T4L de T4 unida antes de medirla) Inmunoensayos; sujetos a error (Ac): TBG aumentada suele dar T4L elevada y albíúmina baja da T4L baja. Aunque en la prçactica suficientemente precisos para trastornos clínicos. Los valroes de referencia varian mucho según métodod, a´si que se requiere valores de normalidad especçificos (imposible) En gestación escasa relación entre logTSH y T4L (cambios en el set pojnt hipot hipof) TSH mucho más fiable que T4L Son deseables limites de nromalidad de T4L por trimestre Debatido si hipotiroxinemia aislada tiene efectos deletéreos sobre feto. Descrita disminución tests psicomoteres en la descendencia pero problemas metodológicos. Otro estudio similar en Holanda. Pte resultados estudio tto sobre IQ niños a los 3,5 años.

34 Índice Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación Recomendaciones internacionales Recomendaciones nacionales Aplicación a nuestro medio

35 Hipotiroidismo y gestación
Objetivo: detección y tto del HC Prevención de compl. obstétricas Prevención de retraso psicomotor en el recién nacido Despistaje universal preconcepcional o precoz en T1 (TSH) Tto si: HC HSC con aTPO +: TSH entre 4,2 y 10

36 Hipotiroidismo y gestación: derivación 1º T
Qué: TSH ≥ 10 mUI/L TSH > 4,2 mUI/L con aTPO + Quién: matronas A quién y cómo: interconsulta a ECR (consulta gestantes: FUR, y resultados analítica)

37 Documento consenso SEEN / SEGO
“Aunque se realice cribado universal en base a los beneficios esperados para el tto del HC, es obligado disponer primero de VR y realizar programa de formación específico dirigido a MAP, obstetras y endocrinólogos no familiarizados con el objetivo de conseguir la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado”

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39 Hipotiroidismo 1er Trimestre
Algoritmo Despistaje Hipotiroidismo 1er Trimestre Hospital Virgen Lirios Alcoy TSH > 10 Determinar TPO y T4L TSH < 4,2 no seguir 4,2 < TSH < 10 Determinar TPO TPO (< 20 UI/ml)) TPO (≥ 20 UI/ml) ENDOCRINO Algoritmo propuesto y recomendado por la ATA 2011 Ojo, solo screening en alto riesgo!! (*) Se define hipotiroxinemia, cuando los niveles de TSH están dentro del rango de la normalidad y los niveles de T4 disminuidos. Suele ser transitoria, cursa sin signos ni síntomas evidentes en la madre. Si los niveles de T4 llegan a ser muy bajos, puede influir directamente en el desarrollo neurológico del feto. La incidencia de hipotiroxinemia en mujeres embarazadas es del 2%. Asegurar ingesta de yodo ENDOCRINO SERVICIO LABORATORIO

40 Hipotiroidismo y gestación
Hospital Virgen Lirios Alcoy Hipotiroidismo y gestación                          SERVICIOS COLABORADORES Endocrinología Ginecología Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy Servicio Laboratorio Atención Primaria Dr Javier Sanz (MIR Medicina Familiar) Gracias!!!